BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ Khoa: Nội tiết – Đái tháo đường Lớp: A2K75 Tổ: 04 Nhóm: 3 Mã bệnh án: 222005265 BM Các sinh viên tham gia thực hiện báo cáo: Hoàng Thị Hương Linh – MSV: 2001338 Trần Thị Thùy Linh– MSV: 2001360 Nguyễn Đức Mạnh– MSV: 2001388 TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI . BÁO CÁO BỆNH HỌC BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG lOMoARcPSD|12114775 BỆNH ÁN I. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên: Nguyễn Văn L 2. Tuổi: 68 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Khác 5. Địa chỉ: Thôn Đào Xá, xã Đào Dương, huyện Ân Thi, tỉnh Hưng Yên 6. Ngày nhập viện: 26-10-2022 II. HỎI BỆNH: 1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, sút cân, đái nhiều 2. Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện khát nhiều, sút 5kg, tiểu nhiều, không tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó. Ngày 21/10: Được chẩn đoán ho, khó thở, theo dõi viêm phế quản, nội soi tai mũi họng bình thường Ngày 26/10: Sốt, ho nhiều, đau ngực, có đờm, khó thở, đi khám phát hiện đường máu cao → vào viện 3. Bệnh tình hiện tại: 15h 30’ ngày 08/11/2022 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, hơi khó thở Da niêm mạc nhợt Tiểu nhiều Chưa phát hiện thêm bất thường. 4. Tiền sử: a. Bản thân: - Dị ứng thuốc, thức ăn và các chất khác: Chưa phát hiện bất thường - Tiền sử (ma túy, rượu): Không - Tiền sử hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào): Có hút thuốc b. Các bệnh đã mắc: Đái tháo đường typ2- 6 năm nay điều trị thuốc viên 2 viên/ngày không rõ loại c. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường III. KHÁM BỆNH: 1. Toàn thân: 1 lOMoARcPSD|12114775 - Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Gầy o Cân nặng: 45kg o Chiều cao: 160cm o BMI: 17,6 - Da, niêm mạc : nhợt - Dấu hiệu mất nước (+) - Sốt: 38° - Phù: Không - Xuất huyết dưới da: Không - Hạch ngoại biên: Bình thường, không sưng, đau - Tuyến giáp: Bình thường, không to 2. Các cơ quan: - Tim mạch: o Nhịp tim đều ; tần số : 116 lần/phút o Huyết áp: 120/70 mmHg o Tiếng tim T1, T2 rõ ; không tiếng thổi tâm thu - Hô hấp o Tần số thở 22 lần/phút o Đau ngực, không tím o RRPN : giảm , Rung thanh: tăng o Rale: nổ hai bên - Tiêu hóa: Bụng: mềm, không chướng, không đau - Thận – tiết niệu – sinh dục: Tiểu nhiều , tiểu dắt, không rõ số lượng, nước tiểu vàng. - Thần kinh: o Tỉnh, Glasgow: 15 đ o Hội chứng màng não (-), không liệt thần kinh cư trú - Cơ – xương – khớp: Chưa phát hiện bất thường. - Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. IV. CÁC XÉT NGHIỆM 1. Xét nghiệm 1.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 2 lOMoARcPSD|12114775