Page 1

Phụ lục XII MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG KIỂU LOẠI XE, PHỤ TÙNG XE CƠ GIỚI (Ban hành kèm theo Thông tư số 55/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) TÊN DOANH NGHIỆP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………. ………….., ngày ... tháng ... năm ..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG KIỂU LOẠI SẢN PHẨM SẢN XUẤT, LẮP RÁP TẠI VIỆT NAM Kính gửi: Tên doanh nghiệp ........................................................................................................ Địa chỉ trụ sở chính: .................................................................................................... Điện thoại: …………………….Fax: ………………….. .Email: .......……………… Người liên hệ: ……………….. Chức danh: …………… Điện thoại: .......…………. Giấy đăng ký kinh doanh Số……….. ngày …. tháng….. năm……… Giấy chứng nhận chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, lắp ráp ô tô Số……….. ngày …. tháng….. năm………(đối với xe ô tô thuộc đối tượng của nghị định 116/2019/NĐ- CP) Căn cứ các quy định tại Thông tư số /2024/TT-BGTVT ngày / /2024 của Bộ trưởng Bộ giao thông vận tải; căn cứ vào quy định, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành. Đề nghị ……………….xem xét chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường với các thông tin cụ thể như sau: a) Hình thức xin cấp:  Mới  Cấp lại  Cấp mở rộng  Bổ sung HS Lý do: (đối với trường hợp cấp lại, cấp mở rộng, bổ sung) b) Thông tin về sản phẩm: (Loại sản phẩm, nhãn hiệu, tên thương mại và số loại của sản phẩm; ký hiệu thiết kế; Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia áp dụng; Tên nhà máy sản xuất, lắp ráp, địa chỉ; thông tin về sản lượng dự kiến sản xuất theo kế hoạch hàng tháng hoặc theo quý và số lượng cấp phôi phiếu xuất xưởng; thông tin khác. ……………… (tên doanh nghiệp) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Thông tư /2024/TT-BGTVT ngày tháng năm ..… của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, kiểu loại sản phẩm không vi phạm về quyền sở hữu trí tuệ và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các cam kết, tính hợp pháp, trung thực và chính xác của các thông tin khai báo và tài liệu cung cấp./. Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)