Trang 1

Mẫu số: 06/SBH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BHXH Kính gửi: BHXH tỉnh……………. Tên tôi là:……………….…………………….Giới tính:………………………. Ngày, tháng, năm sinh:……………….………………………………………… Nguyên quán:……………...……………………………………………………. Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú):……………...…………………………….. ………………...……...…………………………………………………………. Giấy chứng minh thư số:……………...………………………………………… Nơi cấp:………………………..Ngày cấp………………...……………………. Số sổ BHXH:……………...…………………………………………………….. Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện):……………..…………… Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện):……………………………………. …..………….…………………………………………………………………… Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời:……………...……………………. ………………..…………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan BHXH xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi. …….., ngày…….tháng…….năm……. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên)