1쪽

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------ ĐƠN XIN LY HÔN Kính gửi: TÒA ÁN . . . . . . . . . . . . . Tôi tên: ...................................................................... năm sinh : ............................. CMND (Hộ chiếu) số: .................................................. ngày và nơi cấp : .............................. Hiện cư trú: (ghi rõ địa chỉ liên lạc) .......................................................................................... Xin được ly hôn với: ................................................................ năm sinh :............................... CMND (Hộ chiếu) số:.................................................... ngày và nơi cấp :............................... Hiện cư trú: (ghi rõ địa chỉ) ...................................................................................................... * Nội dung xin ly hôn: (A1) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... * Về con chung: (A2) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. * Về tài sản chung: (A3) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ................... Ngày ........... tháng........... năm........ Người làm đơn (Ký tên - Ghi rõ họ và tên)