1쪽

CỘNG HÀO XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  ĐƠN XIN HỌC, THI LẤY GIẤY PHÉP LÁI XE Kính gởi : SỞ GIAO THÔNG CÔNG CHÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Tôi là : ..........................................................................Quốc tịch ..................................... Sinh ngày : .................................................... tháng ........................................năm .......... Nguyên quán : ..................................................................................................................... Nơi đăng kí nhân khẩu thường trú :.................................................................................... Nới cư trú :.......................................................................................................................... Đơn vị công tác :................................................................................................................. Số CMND :......................... cấp ngày...................................tháng ..........năm ................ Tại : ..................................................................................................................................... Hiện đã có giấy phép lái xe hạng ......................................................Số ............................ Do........................................ cấp ngày...................................... tháng........... năm ............ Đề nghị cho tôi học , thi, lấy giấy phép lái xe cơ giới đường bộ Hạng Xin gởi kèm theo :  01 Giấy chứng nhân sức khỏe  05 ảnh màu 34 ( thi hai bánh ) ; 10 ảnh màu 34 ( thi bốn bánh hạng B,C,D,E)  Bản photocopy chứng minh nhân dân ( sao y bản chính ) Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật , nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Ngày tháng năm Người làm đơn ( Ký và ghi rõ họ tên)