1 ページ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMONE TĂNG TRƯỞNG CHO TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN CHIỀU CAO TRÊN NHÓM TRẺ NHỎ SO VỚI TUỔI THAI (SGA) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên – 2022
資料の内容
2 ページ
i ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMONE TĂNG TRƯỞNG CHO TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN CHIỀU CAO TRÊN NHÓM TRẺ NHỎ SO VỚI TUỔI THAI (SGA) Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 8.72.01.06 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. BS. Cấn Thị Bích Ngọc Thái Nguyên – 2022
3 ページ
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Đặng Thị Thanh Huyền, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Cấn Thị Bích Ngọc. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên
4 ページ
iii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè, đồng nghiệp. Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Tiến sĩ Cấn Thị Bích Ngọc, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban lãnh đạo, tập thể bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Nội tiết, Chuyển hoá, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học và các Thầy Cô Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Tôi xin ghi nhớ và cảm ơn các gia đình bệnh nhân đã tình nguyện tham gia, cung cấp số liệu để tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm, lời động viên, những hy sinh của gia đình dành cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên
5 ページ
iv MỤC LỤC Trang phụ bìa .....................................................................................................i Lời cam đoan.....................................................................................................ii Lời cảm ơn .......................................................................................................iii Mục lục.............................................................................................................iv Danh mục các chữ viết tắt...............................................................................vii Danh mục các bảng........................................................................................viii Danh mục các hình (biểu đồ, hình vẽ).............................................................ix ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.............................................................................3 1.1. Nhỏ so với tuổi thai (SGA) và tăng trưởng của trẻ nhỏ so với tuổi thai...........3 1.1.1. Đại cương về nhỏ so với tuổi thai ........................................................3 1.1.2. Bắt kịp tăng trưởng ở trẻ SGA................................................................6 1.1.3. Những thay đổi nội tiết ở trẻ SGA chậm phát triển chiều cao................7 1.1.4. Quản lý trẻ SGA chậm phát triển chiều cao .........................................12 1.2. Liệu pháp GH cho trẻ SGA chậm phát triển chiều cao.................................. 13 1.2.1. Hormone tăng trưởng (GH)...................................................................13 1.2.2. Liệu pháp GH cho trẻ SGA chậm phát triển chiều cao............................16 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng tăng trưởng trong quá trình điều trị bằng liệu pháp GH ..........................................................................................25 1.3. Điều trị bổ sung GH cho trẻ SGA tại bệnh viện Nhi trung ương. ...........26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28 2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................29 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ....................................................................29 2.2.3. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá....................................29
6 ページ
v 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................34 2.2.5. Thu thập số liệu.....................................................................................35 2.2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................38 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ..............................................................................39 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU...................................................................................41 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................42 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 42 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học.......................................................................42 3.1.2. Tiền sử sản khoa....................................................................................42 3.1.3. Tuổi bắt đầu điều trị..............................................................................43 3.1.4. Chiều cao, cân nặng tại thời điểm bắt đầu điều trị................................44 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng .........................................................................44 3.2. Kết quả điều trị GH cho trẻ SGA chậm phát triển chiều cao......................... 45 3.2.1. Thay đổi chiều cao sau điều trị .............................................................45 3.2.2. Thay đổi cân nặng sau điều trị..............................................................47 3.2.4. Biến cố bất lợi được báo cáo trong quá trình điều trị ...........................48 3.2.5. Thời gian, liều điều trị và sự tuân thủ điều trị.......................................49 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị GH ở trẻ SGA.......................... 50 3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi bắt đầu điều trị với sự thay đổi chiều cao............. 50 3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai lúc sinh với sự thay đổi chiều cao...........51 3.3.3. Liên quan giữa mức độ chậm chiều cao lúc bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao..........................................................................................................51 3.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ IGF-1 và sự thay đổi chiều cao................52 3.3.5. Mối liên quan giữa tuổi xương thời điểm bắt đầu và sự thay đổi chiều cao54 3.3.6. Mối liên quan giữa liều GH và sự thay đổi chiều cao ..........................55 3.3.7. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi chiều cao.............55 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................57
7 ページ
vi 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 57 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học.......................................................................57 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị:................................58 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị...........................60 4.2. Nhận xét về kết quả điều trị GH ở trẻ SGA chậm phát triển chiều cao...62 4.2.1. Sự thay đổi chiều cao sau điều trị.........................................................62 4.2.2. Sự thay đổi cân nặng sau điều trị..........................................................63 4.2.3. Nồng độ IGF-1 sau điều trị...................................................................63 4.2.4. Tuổi xương sau điều trị.........................................................................64 4.2.5. Biến cố bất lợi của liệu pháp điều trị ....................................................64 4.3. Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị GH ở trẻ chậm tăng trưởng do SGA........................................................................................................ 68 4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thực và tuổi xương của trẻ tại thời điểm bắt đầu điều trị với sự thay đổi chiều cao......................................................................68 4.3.2. Mối liên quan giữa mức độ chậm chiều cao lúc bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao....................................................................................................70 4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ IGF-1 thời điểm bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao....................................................................................................70 4.3.4. Mối liên quan giữa liều GH và sự thay đổi chiều cao ..........................71 4.3.5. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi chiều cao.........71 4.4. Hạn chế của nghiên cứu................................................................................... 71 KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
8 ページ
vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AGA (Appropriate for gestational age) : Phù hợp với tuổi thai CUG (Catch grow up) : Bắt kịp tăng trưởng GH (Growth hormone) : Hormone tăng trưởng GHBP (Growth hormone binding : Protein liên kết với hormone protein) tăng trưởng HAZ (Height for age Z-score) : Z-score chiều cao theo tuổi IGF (Insulin-like growth factor) : Yếu tố tăng trưởng giống insulin IGFBP (Insulin-like growth factor : Protein liên kết với yếu tố tăng binding protein) trưởng giống insulin IUGR (intrauterine growth retardation) : Thai chậm phát triển trong tử cung LBW (Low birth weight) : Cân nặng khi sinh thấp TSH (Thyroid stimulating hormone) : Hormone kích thích tuyến giáp SGA (Small for gestational age) : Nhỏ so với tuổi thai SGAL (Small for gestational age of : Nhỏ so với tuổi thai về chiều dài length) SGAW (Small for gestational age of : Nhỏ so với tuổi thai về cân nặng weight) WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế Thế giới
9 ページ
viii DANH MỤC BẢNG, BIỂU, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Danh mục bảng Bảng 2.1: Nồng độ IGF-1 bình thường trong huyết tương theo tuổi, giới 32 Bảng 2.2: Phương pháp xét nghiệm và cách lấy mẫu xét nghiệm máu 37 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học 42 Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi thai 43 Bảng 3.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng tại thời điểm bắt đầu điều trị. 44 Bảng 3.4. Nồng độ đỉnh GH của trẻ SGA chậm phát triển chiều cao 44 Bảng 3.5. Nồng độ IGF-1 tại thời điểm bắt đầu điều trị 44 Bảng 3.6: Tuổi xương của trẻ SGA chậm phát triển chiều cao 45 Bảng 3.7. Tốc độ tăng trưởng chiều cao qua các năm 45 Bảng 3.8. Nồng độ IGF-1 trung bình sau điều trị 47 Bảng 3.9. Tuổi xương sau điều trị 48 Bảng 3.10. Biến cố bất lợi của liệu pháp GH trên trẻ SGA 48 Bảng 3.11. Sự tuân thủ điều trị 49 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và nơi ở 49 Bảng 3.13: Lý do dừng điều trị 50 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi bắt đầu điều trị với sự thay đổi chiều cao 50 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi thai lúc sinh với sự thay đổi chiều cao 51 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa mức độ chậm chiều cao lúc bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao 51 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa nồng độ IGF-1 và sự thay đổi chiều cao 52 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi chiều cao 56
10 ページ
ix Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.2. Thay đổi chiều cao sau điều trị 46 Biểu đồ 3.3. Thay đổi cân nặng sau điều trị 47 Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ IGF-1 thời điểm bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao sau điều trị 1 năm. 53 Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa tuổi xương thời điểm bắt đầu điều trị và sự thay đổi chiều cao sau 1 năm 54 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa liều GH và sự thay đổi chiều cao sau điều trị 1 năm 55 Danh mục hình vẽ Hình 1.1: Cân nặng và tuổi thai khi sinh 3 Hình 1.2: Ảnh hưởng của trục nội tiết GH- IGF-1. 9 Hình 1.3: Mô hình bài tiết GH trong 24 giờ ở trẻ SGA thấp lùn 11 Hình 1.4: Cấu trúc của hormone tăng trưởng 14
11 ページ
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ sinh ra nhỏ so với tuổi thai (Small for gestational age- SGA) là trẻ có cân nặng khi sinh và/ hoặc chiều dài khi sinh thấp hơn ít nhất 2 độ lệch chuẩn so với mức trung bình của quần thể cùng tuổi thai, giới và chủng tộc. Có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sinh ra một trẻ nhỏ so với tuổi thai bao gồm một số yếu tố của mẹ, nhau thai và thai nhi [16], [42]. Trẻ SGA không chỉ có tầm vóc bé mà còn có những nguy cơ tiềm ẩn về sức khỏe trong cuộc sống sau này như: béo phì, rối loạn chuyển hóa và bệnh lý tim mạch [56]. Nhưng những nguy cơ này không cao và rõ rệt bằng ảnh hưởng lên tăng trưởng của trẻ và chiều cao khi trưởng thành. Khoảng 80% - 85% trẻ SGA sinh ra sẽ có tốc độ tăng trưởng bắt kịp nhanh chóng trong 12 tháng đầu đời, trong khi 10 - 15% số trẻ không bắt kịp tốc độ tăng trưởng lúc 2 tuổi, vẫn tiếp tục chậm phát triển trong thời kì thơ ấu và trở thành những người trưởng thành thấp lùn [29], [35]. Cơ chế cho phép trẻ SGA tăng trưởng bắt kịp hoặc chậm tăng trưởng ở trẻ SGA vẫn chưa được làm rõ song nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng những bất thường bao gồm thiếu hụt và rối loạn trong hoạt động chức năng của trục GH-IGF-1 có liên quan đến điều này [13]. Việc sử dụng GH ở trẻ sinh ra SGA đã được nghiên cứu trong gần 50 năm qua. Có rất nghiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh liệu pháp GH là có hiệu quả và an toàn trong việc cải thiện chiều cao ở trẻ SGA. Năm 2001, GH đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sử dụng cho trẻ SGA sinh ra không bắt kịp đà tăng trưởng sau 2 tuổi, sau đó được cơ quan đánh giá dược phẩm Châu Âu phê duyệt từ năm 2003 [16]. Tại Việt Nam, mặc dù vấn đề chiều cao và GH đang được quan tâm rất nhiều trong khoảng một thập niên gần đây nhưng trẻ SGA vẫn chưa được quan tâm và theo dõi đúng mức. Chưa có một báo cáo nào về tỉ lệ trẻ SGA tại Việt Nam, cũng như có rất ít nghiên cứu về việc sử dụng và đánh giá hiệu quả của
12 ページ
2 GH trên những trẻ SGA tại nước ta. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi đã triển khai tiếp nhận chẩn đoán và điều trị cho trẻ SGA chậm phát triển chiều cao trong khoảng ba năm gần đây và bước đầu cho thấy có những cải thiện về chiều cao cho trẻ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài “Kết quả điều trị hormone tăng trưởng cho trẻ chậm phát triển chiều cao trên nhóm trẻ nhỏ so với tuổi thai (SGA)” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị hormone tăng trưởng tái tổ hợp cho trẻ chậm phát triển chiều cao trên nhóm trẻ nhỏ so với tuổi thai tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2021. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến điều trị hormone tăng trưởng cho trẻ chậm phát triển chiều cao trên nhóm trẻ nhỏ so với tuổi thai.
13 ページ
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Nhỏ so với tuổi thai (SGA) và tăng trưởng của trẻ nhỏ so với tuổi thai 1.1.1. Đại cương về nhỏ so với tuổi thai 1.1.1.1. Định nghĩa Trẻ sinh ra nhỏ so với tuổi thai (Small for gestational age- SGA) được định nghĩa là trẻ có cân nặng khi sinh và/ hoặc chiều dài khi sinh dưới 10 bách phân vị theo tuổi thai hoặc thấp hơn ít nhất 2 độ lệch chuẩn (SD) so với mức trung bình quần thể cùng tuổi, cùng giới, cùng chủng tộc [16], [42], [53]. Đẻ non Đủ tháng Già tháng Tuổi thai Hình 1.1. Cân nặng và tuổi thai khi sinh Theo định nghĩa này, trẻsinh ra đủ tháng có cân nặng lúc sinh dưới 2500g được gọi là nhỏ so với tuổi thai. Trường hợp không biết chính xác tuổi thai mà cân nặng lúc sinh dưới 2500 g thì được gọi là trẻ sơ sinh nhẹ cân (LBW) [53]. Cần phân biệt nhỏ so với tuổi thai (SGA) với trẻ chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine Growth Retardation- IUGR). Thuật ngữ IUGR đề cập đến
14 ページ
4 sự phát triển không đầy đủ theo dự kiến của thai nhi và chỉ nên được sử dụng nếu có ít nhất 2 đánh giá về sự phát triển trong tử cung và thai nhi phát triển không thích hợp [53], [60]. 1.1.1.2. Phân loại - Dựa vào cân nặng và chiều dài khi sinh phân thành ba nhóm [43]: Cân nặng khi sinh nhỏ so với tuổi thai (SGAW) Chiều dài khi sinh thấp so với tuổi thai (SGAL) Cân nặng và chiều dài khi sinh nhỏ so với tuổi thai (SGAWL) - Dựa vào tuổi thai khi sinh, SGA được phân loại thành hai nhóm [43]: Trẻ sơ sinh non tháng nhỏ so với tuổi thai Trẻ sơ sinh đủ tháng nhỏ so với tuổi thai. 1.1.1.3. Dịch tễ học Kích thước khi sinh là một chỉ số quan trọng để đánh giá sức khỏe thai nhi, trẻ sơ sinh cũng như trưởng thành. Tăng kích thước khi sinh và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh tương ứng thường là dấu hiệu cho thấy tình trạng kinh tế và xã hội của một quốc gia đang được cải thiện. Theo ước tính, có khoảng 2,3% đến 10% trẻ sinh ra nhỏ so với tuổi thai (SGA) trên toàn thế giới [56]. Tỷ lệ sinh SGA ở mỗi quốc gia không được biết chính xác, vì dữ liệu nhân trắc học khi sinh và tuổi thai hiếm khi được ghi lại trong hầu hết các cơ sở dữ liệu quốc gia. Tỷ lệ ước tính của trẻ em SGA sinh đủ tháng khác nhau ở một số quốc gia và khu vực, tùy thuộc vào từng nghiên cứu cũng như điều kiện kinh tế- xã hội của quốc gia đó. Tỷ lệ này dao động từ 2,3% ở Hoa Kỳ [56], 3,1% ở Phần Lan [49], 3,5% ở Nhật Bản [28], 13,4% ở Hàn Quốc [35] và được nhận thấy là cao hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đặc biệt các nước Nam Á tỷ lệ trẻ sinh ra SGA có thể lên tới 34% [41]. Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một thống kê cụ thể nào về tỷ lệ SGA trên tổng số trẻ sinh ra hàng năm.
15 ページ
5 Trẻ sinh non, đặc biệt là dưới 34 tuần có tỷ lệ mắc SGA cao hơn. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc SGA ở trẻ đủ tháng là 3,4%, tỷ lệ mắc của trẻ đẻ non là 5,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [26]. 1.1.1.4. Nguyên nhân Sự phát triển của bào thai phụ thuộc vào sự cung cấp oxy và sự hình thành mạch máu trong nhau thai cũng như điều hòa nội tiết về sự giãn nở của tế bào. Căn nguyên của hầu hết các ca sinh SGA vẫn chưa được biết rõ; tuy nhiên, một số yếu tố liên quan đã được biết đến bao gồm một số yếu tố của mẹ, nhau thai và thai nhi [42], [56]. - Các yếu tố thai nhi Bất thường về nhiễm sắc thể: Ba nhiễm sắc thể 21 (hội chứng Down), hội chứng Edward, hội chứng Turner, loạn sản tuyến sinh dục,… Các bất thường nhiễm sắc thể khác: Mất đoạn, nhiễm sắc thể vòng… Bệnh di truyền: Achondroplasia, hội chứng Bloom Dị tật bẩm sinh: Hội chứng Potter, tim bẩm sinh - Yếu tố mẹ: Tình trạng bệnh lý: Tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường (giai đoạn tiến triển), bệnh lý mạch máu Collagen, lupus ban đỏ hệ thống, giảm oxy máu ở người mẹ (bệnh tim có tím, thiếu máu mãn tính, bệnh phổi mãn tính) Nhiễm trùng: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpesvirus, sốt rét, nhiễm virus HIV, … Tình trạng dinh dưỡng: tăng cân kém trong thời kỳ mang thai Sử dụng/ lạm dụng chất gây nghiện: hút thuốc lá, uống rượu bia, sử dụng ma túy. Một số thuốc điều trị (ví dụ: warfarin, thuốc chống co giật, thuốc chống ung thư, thuốc đối kháng axit folic) - Yếu tố tử cung/nhau thai
最初の15ページを表示しています。全文を見るには資料をダウンロードしてください。
コメント (0)
まだコメントはありません。最初のコメントを書きましょう！