CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------------------ooOoo----------------------- ĐƠN XIN CẤP CHỨNG NHẬN BẢN QUYỀN TÁC GIẢ Kính gửi: Cục bản quyền tác giả 1. Người nộp đơn Họ và tên người nộp đơn:.................................................................................. Là:..................................................................................................................... (Tác giả; chủ sở hữu tác phẩm; người thừa kế quyền tác giả; người dược uỷ quyền) Sinh ngày:............ tháng............. năm.............................................................. Quốc tịch:.......................................................................................................... Địa chỉ:.............................................................................................................. Số điện thoại:..................................... Fax:........................................................ Nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận bản quyền tác giả:................................... (Nếu người được uỷ quyền nộp hồ sơ thì phải khai rõ nộp hồ sơ cho tác giả hay chủ sở hữu tác phẩm) 2. Tác phẩm đăng ký Tên tác phẩm:.................................................................................................... Loại hình:.......................................................................................................... ........................................................................................................................... (Nếu là tác phẩm dịch, biên soạn, cải biên, chuyển thể thì phải nêu tên tác giả và tên tác phẩm gốc) Thời gian công bố (hoặc chưa công bố):........................................................... Nơi công bố:...................................................................................................... Hình thức công bố (Xuất bản, biểu diễn).......................................................... Nội dung chính của tác phẩm:........................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ................................................................................................................................. (Trường hợp tác phẩm đồng tác giả, phải kê khai phần sáng tạo riêng của từng người) 3. Tác giả Họ và tên tác giả:............................................................................................... Bút danh:............................................................................................................ Sinh ngày:............tháng............. năm................................................................ Quốc tịch:.......................................................................................................... Địa chỉ:.............................................................................................................. Số điện thoại:.....................................Fax:......................................................... (Trường hợp tác phẩm do nhiều người sáng tạo, phải kê khai đầy đủ các đồng tác giả) 4. Chủ sở hữu tác phẩm Tên chủ sở hữu tác phẩm:.................................................................................. Sinh ngày:............ tháng............. năm................................................................ (Nếu là tổ chức thì ghi ngày, tháng, năm, số quyết định thành lập hoặc giấy phép) Quốc tịch:.......................................................................................................... Địa chỉ:.............................................................................................................. Số điện thoại:........