Phụ lục XV BÁO CÁO ĐỊNH KỲ VỀ VIỆC DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 55/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) TÊN CƠ SỞ SXLR CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số:.../... ..., ngày... tháng... năm... BÁO CÁO ĐỊNH KỲ VỀ VIỆC DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG (Từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...) Kính gửi:................................................... Tên Cơ sở sản xuất:............................................................................................... Địa chỉ:.................................................................................................................. Người đại diện (Ông/Bà): .................................................................................... Điện thoại:............................................................................................................. Fax:......................................................., Email:.................................................... Căn cứ hướng dẫn tại Thông tư số............../20.../TT-BGTVT ngày... tháng... năm … của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, Cơ sở sản xuất xin được báo cáo việc dán nhãn năng lượng cho xe như phụ lục kèm theo./. Người lập báo cáo (Ký và ghi rõ họ, tên) Cơ sở sản xuất, lắp ráp (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) PHỤ LỤC KÈM THEO BÁO CÁO ĐỊNH KỲ VỀ VIỆC DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG Số... ngày... tháng... năm... 1. Báo cáo số lượng các kiểu loại xe dán nhãn năng lượng (Số liệu theo chu kỳ 12 tháng) Thông tin về kiểu loại xe Kiểu loại xe (Category) Loại phương tiện (Vehicle Type) Nhãn hiệu (Make/ Mark) Tên thương mại (Commercial name) Mã kiểu loại (Số loại) (Model code) Cấu hình xe điện(a) (Electric vehicle configuration) Kiểu động cơ (Engine model) Loại nhiên liệu(b) (Type of fuel(if any)) Khối lượng bản thân (Kerb mass) Khối lượng toàn bộ theo thiết kế (Designed total mass) Số lượng nhãn năng lượng đã dùng (No. of labels used) Mức tiêu thụ điện năng cô